Анкета для беременных - Нутрициолог

1 О вас

Контакты и основные данные

Имя *

Фамилия *

Телефон *

Ваша Почта *

Возраст *

Ваш рост *

2 Беременность

Срок, особенности и самочувствие

Вес до беременности *

Ваш текущий вес *

Срок беременности (недели) *

Одноплодная или многоплодная беременность? *

Самостоятельная беременность *

Да ЭКО

Какая по счету беременность? *

Беременность была планируемая? *

Да Нет, неожиданная

Как быстро наступила беременность? *

Cразу же До полугода В течение года Очень долгожданная беременность

Неудачные прошлые беременности/выкидыши? *

Да, были Нет, не было

Есть ли у вас проявления токсикоза? *

Да Нет

3 Образ жизни и сон

Активность, отдых и ваше состояние в течение дня

Физическая активность *

Я активно хожу, плаваю и прохожу 10 000 шагов Стараюсь как можно больше двигаться Нет сил для активности

Сколько часов вы спите? *

Менее 6 часов, бессонница 6-8 часов, нормальный сон 8 и более часов

Ваше самочувствие по утрам *

Бодрое Нормальное Сложно встаю, еле-еле раскачиваюсь

Ваш отход ко сну *

До 22.00 До 24.00 После полуночи

4 Питание и добавки

Ваш привычный рацион и то, что вы принимаете сейчас

Сколько у вас приемов пищи? *

Какие витамины и добавки вы сейчас принимаете? *

Опишите кратко ваш рацион в свободной форме, как можно подробнее. *

5 Способ связи

Как вам удобно связаться со мной после заполнения анкеты

По электронной почте Telegram WhatsApp 15-ти минутный видео-звонок

6 Готово!

Проверьте данные и нажмите кнопку отправки

Нажимая кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных. Информация используется только для подготовки консультации.